Colecistítis

Manejo y Tratamiento de la Litiásis Vesicular

  • Introducción
  • Tratamiento de la litiasis
  • Síntomas y Diagnostico
  • Costos
  • Tratamiento
  • Certificación para realizar

  • Riesgos
  • Video
  • Conversión de la colecistectomía

  • Imágenes
  • Pronostico
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    Introducción

    La litiasis vesicular o colelitiasis (presencia de cálculos, litos o "piedras" en la vesícula) es una de las principales patologías en la salud nacional dando como resultado mas de 500000 colecistectomías por año. La mayoría de las cirugías son por litiasis vesicular sintomática y aproximadamente el 40 % de las colecistectomías se realizan por vía laparoscópica. Otras formas de tratamiento son paliativas y no curativas.

     

    Síntomas y Diagnostico

    Colelitiasis
    Es La presencia de cálculos sin molestias, habitualmente se diagnostica como hallazgo al realizar un ultrasonido indicado por otra entidad.

    Colecistitis Aguda
    Cuando hay litos las molestias de primera vez, que presentan los pacientes, aparecen en un 90& posterior a la ingesta de alimentos ricos en grasa (colecistoquinéticos) y en su forma clásica son:

    • Dolor tipo cólico, en la parte superior derecha del abdomen (Hipocondrio derecho) que se corre a la espalda o.

    • Dolor en "la boca del estomago" (Epigastrio).

    • Nauseas y/o.

    • Vómitos amargos y amarillos (de contenido gastrobiliar)

    • Ataque al estado general.

    • Fiebre

    Esta entidad se puede manejar inicialmente con tratamiento medico y en la mayoría de los caso cede al cabo de 4 a 6 hrs.
    En caso contrario el paciente debe ser sometido a cirugía urgente.

     

    Colecistitis Crónica Litiásica
    Se le llama así cuando el cuadro se vuelve a repetir pero sin fiebre o ataque al estado general y el dolor cede con la ingesta de analgésicos o en forma espontánea. y también se dice que el paciente tuvo un cólico vesicular o biliar.

    El diagnostico de litiasis vesicular se debe realizar por ultrasonido anteriormente era a través de la colecistografía oral. El hallazgo ultrasonográfico, de engrosamiento de la pared vesicular o de liquido perivesicular sugieren la presencia de colecistitis aguda.

     

    Tratamiento

    La litiasis vesicular asintomática no es indicación de colecistectomía excepto que la pared vesicular este engrosada (4 mm. o mas) o calcificada o que los cálculos sean mayores de 3 cm. de diámetro. Existen indicaciones urgentes de colecistectomía como son el caso de la: colecistitis aguda, hidrocolecisto, piocolecisto, pancreatitis biliar, coledocolitiásis (litiasis de la vía biliar principal) y colangítis (infección en las vías biliares).
    El paciente debe consultar con un cirujano si el episodio agudo no se resuelve o si los síntomas no disminuyen; así como los pacientes que presentan dolor importante y defensa en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. Los tratamientos alternativos como son, la disolución de los cálculos con agentes orales, ondas de choque extracorpórea con litotrípsia y disolución directa de los cálculos con inyección de solventes en la vesícula no son formas de tratamiento estándar y están reservados para situaciones especiales. La administración de diluyentes orales tiene una muy baja efectividad y es muy cara. La disolución con ondas de choque extracorpórea e inyección de diluyentes no esta aprobado por la FDA.

    La colecistectomía puede indicarse ocasionalmente en pacientes con dolor vesicular sin litiasis (colecistitis alitiásica) o porque la vesícula no funcione adecuadamente (Discinesia biliar). En estos casos el diagnostico se realiza mediante una colecistrografía oral o un gammagrama de vesicula.

    La colecistectomía se puede realizar por vía laparoscópica o vía convencional (abierta). Las ventajas de la colecistectomía laparoscópica son: una corta estancia hospitalaria, retorno rápido a la actividad laboral y mínima cicatriz. Las desventajas son la visión limitada del contenido abdominal y la imposibilidad de palpar la vía biliar y otros órganos abdominales.

     

    Riesgos

    En los pacientes a los que se les realiza colecistectomía electiva, los riesgos son sumamente bajos. Los riesgos referidos específicamente a la colecistectomía incluyen: lesión de la vía biliar, litiasis residual (dejar cálculos en vía biliar principal (colédoco) y lesión de órganos vecinos. El índice de lesión de la vía biliar en la colecistectomía laparoscópica es de aproximadamente 0.5 % y es ligeramente elevada con respecto a la colecistectomía abierta. La mortalidad en un paciente de bajo riesgo quirúrgico para la colecistectomía electiva es menor del 1%. El índice de mortalidad para la colecistitis aguda es semejante o un poco menor que la de los pacientes que requieren una cirugía de urgencia. Los riesgos están asociados a los antecedentes clínicos del paciente como enfermedades pulmonares o cardiovasculares.

     

    Conversión de la colecistectomía laparoscópica a convencional abierta

    Aunque la colecistectomía laparoscópica es factible en la mayoría de los pacientes, la conversión a un procedimiento abierto suele ser necesario en algunos pacientes. La conversión no se debe considerar como una complicación por si misma, sino como una decisión adecuada, cuando existe la presencia de adherencias, dificultades en delimitar la anatomía o cuando hay sospecha de lesiones. Entonces la conversión a un procedimiento abierto puede evitar complicaciones.

    La conversión es mas frecuente en cirugías de pacientes mayores de edad, en aquellos que presentan: cirugías previas en el abdomen superior, pared vesicular engrosada o colecistitis aguda. La incidencia de conversión a un procedimiento abierto es del 5 al 10 %, dependiendo de la población de los pacientes y la experiencia de el cirujano.

     

    Pronostico

    En la mayoría de los pacientes con riesgo quirúrgico ASA I y II, la colecistectomía laparoscópica electiva no requiere mas de 24 hrs. de internamiento. Las operaciones de urgencia ASA III y IV pueden requerir una internamiento postoperatorio un poco mayor. En la colecistectomía abierta, los pacientes son dados de alta dos o tres días posteriores a la cirugía. El internamiento hospitalario puede prolongarse en los pacientes en los que es necesario la colocación de drenajes abdominales, exploración de la vía biliar o en los que presentan alguna complicación de la vía biliar. Los pacientes colecistectomizados presentan remisión del dolor en el 95 % de los casos. El 5 % que continua con dolor se debe a que el origen del mismo es de otra causa diferente a la litiasis vesicular. Algunos pacientes presentan calambres, distensión abdominal, meteorismo, diarrea o acidez antes de la cirugía. Estos síntomas no son relativos a la patología vesicular y no disminuyen luego de la colecistectomía. Ellos pueden ser controlados por medio de dieta, o tratando si existe una causa que lo provoque como por ejemplo en los pacientes con acidez que requieren tratamiento del reflujo.

     

    Tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal (Coledocolitiásis)

    Las opciones para el tratamiento de los cálculos de la vía biliar pueden ser quirúrgicos o endoscópicos. El tratamiento endoscópico es el indicado en los pacientes que presentan colangítis, pancreatitis grave o ictericia obstructiva. El tratamiento endoscópico de la litiasis de la vía biliar es efectivo pero esta asociado con un riesgo bajo de pancreatitis, sangrado o perforación. El tratamiento quirúrgico de la litiasis de la vía biliar se puede realizar por vía laparoscópica si se dispone del instrumental adecuado y si el equipo quirúrgico tiene experiencia. La colecistectomía abierta con exploración de la vía biliar es un tratamiento seguro y efectivo especialmente en los pacientes con un cuadro agudo. El tratamiento no quirúrgico de la litiasis de la vía biliar en los pacientes que aun tienen vesícula debe ser realizado posterior a la consulta con un cirujano. Como la mayoría de los cálculos de la vía biliar provienen de la vesícula, la colecistectomía esta indicada a menos que el paciente tenga un riesgo quirúrgico elevado.

     

    Costos

    La colecistectomía es efectiva cuando se compara con tratamientos alternativos, como medicamentos o "tomas", porque trata la patología y alivia los síntomas. Si hay diferencias en los costos entre la colecistectomía laparoscópica y la convencional siendo mas barata esta ultima. Pero el ahorro por la corta estancia hospitalaria en la colecistectomía laparoscópica así como una menor incapacidad del paciente es superior a los costos de quirófano de los procedimientos abiertos.
    Es decir la Colecistectomía Laparoscópica es mas costo-efectiva que la  Colecistectomía Abierta.

     

    Certificación para realizar la colecistectomía

    Los requerimientos de un cirujano para poder realizar cualquier procedimiento quirúrgico están basados en el entrenamiento (educación), la experiencia y en los resultados. Como mínimo las colecistectomías laparoscópicas que debe realizar cualquier cirujano para solicitar la certificación por la AMCE, están basadas en la NOM de la Colecistectomía Laparoscópica.
    Además del entrenamiento de la residencia, la certificación debe ser basada en la formación, experiencia y resultados.


     
     
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